Comunità Alloggio Per Anziani

Richiesta di ammissione in comunità alloggio

Villa Marciano

Il/La sottoscritto/a_________________________________

nato/a a ________________________(_____) il_________

e residente a ________________________(_____)

Via ______________________n _____________

tel ___________________________________________

nella qualità di __________________________________________________________

CHIEDE

l'ammissione presso codesta comunità alloggio

della Sig.ra _______________________________________

nata a _________________________(___) il ___________

e residente a ______________________________ (_____)

Via___________________________________ n ________

tel _______________________________________

stato civile ______________________________

figli n. _______________ 

grado di istruzione ____________________

A tal fine dichiara:
di impegnarsi ad osservare il regolamento della comunità alloggio.

[]            Direttamente
[]            Con intervento dei familiari
 
Motivi della richiesta di ammissione:
_____________________________________
_____________________________________

Recapito familiari o altri,
da avvertire in caso di necessità:

____________________________________
 
Allega alla presente:
 
·        Stato di famiglia
·        Certificazione sanitaria
·        Scheda sociale
·        Copia verbale di invalidità
·        Fotocopia del codice fiscale
·        Fotocopia tessera sanitaria
 
In caso di ammissione si riserva di presentare:
 
·        Tessera sanitaria
·        Documento di riconoscimento
·        Foto tessera
·        Biancheria personale
                                   
 _____________________li____________

FIRMA
______________